TDS(Tobacco Dependence Screener):
保険適用となる対象患者選定のためのニコチン依存症のスクリーニングテスト

1.お名前と年齢を記入ください。

お名前 　年齢 歳

2.以下の設問に該当する方にチェックしてください。

設問内容 はい
1点		 いいえ
0点
問1 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか。
問2 禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか。
問3 禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてたまらなくなることがありましたか。
問4 禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれかがありましたか。
（イライラ、神経質、落ちつかない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手の震え、食欲または体重増加）
問5 問4でうかがった症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか。
問6 重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありましたか。
問7 タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか。
問8 タバコのために自分に精神的問題（注）が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか。
問9 自分はタバコに依存していると感じることがありましたか。
問10 タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かありましたか。

（注）禁煙による禁断症状ではなく、喫煙によって生じる不安や抑うつ症状をさします。

3.一日の喫煙本数とその年数を入力してください。（半角数字）

1日の喫煙本数 本　　その年数 年

4.下記の質問にお答えください。

設問内容 はい
 いいえ
問1

なんらかの病気（高血圧、糖尿病、腎臓病、肝臓病、不眠症・うつ病など）で通院していますか？

　通院中の場合、主治医に禁煙外来をうける許可をえていますか？ 　はい いいえ
問2 12週間の通院は可能ですか？　（初回、その2週間後、4週間後、8週間後、12週間後の5回の受診スケジュールとなります。）

　　　

～　判定結果　～



電話番号　052-774-2002